Próba wysiewu ADVANTAGE: przegląd dokumentów wewnętrznych.

Próba wysiewu ADVANTAGE: przegląd dokumentów wewnętrznych.

Innymi słowy, proces zadaje pytanie, na które już udzielono odpowiedzi. Z pewnością tak było w przypadku badania ADVANTAGE, ponieważ częstość występowania żołądkowo-jelitowych skutków ubocznych została już oceniona i wykazała, że ​​jest niższa niż w przypadku stosowania Naproksenu we wcześniejszym badaniu znanym jako Vigor Trial. Jednak nie zawsze może być tak, że na zadane pytanie udzielono już odpowiedzi. Być może pytanie nie jest po prostu szczególnie ważne, co jest wprawdzie oceną naukową i wartościującą.

ZNAJDOWANIE RÓWNOWAGI MIĘDZY MAMMONĄ A MEDYCYNĄ OPARTĄ NA NAUCE

Biorąc pod uwagę ogromne wydatki związane z opracowywaniem nowych leków i wprowadzaniem ich na rynek, nie mam złudzeń, że opracowywaniem leków kiedykolwiek dokonają w znaczącym stopniu jakiekolwiek inne podmioty niż firmy nastawione na zysk, a ja nadal współpracowałbym z firmą farmaceutyczną jeśli to jest to, czego potrzeba, aby opracować przyszłe odkrycie, które mógłbym uczynić w realny lek lub leczenie. W końcu, co z badań „translacyjnych”, jeśli nigdy nie zostaną przetłumaczone, a firmy farmaceutyczne zawsze będą miały do ​​odegrania główną rolę w takim tłumaczeniu. Rzeczywiście, motyw zysku, jeśli zostanie odpowiednio wykorzystany i uregulowany, jest niezwykle silną zachętą do opracowywania lepszych terapii. Niestety, może to również stanowić równie silną zachętę dla firm farmaceutycznych do rozpoczęcia badań, takich jak badanie ADVANTAGE. Co więcej, firmy farmaceutyczne są bardziej regulowane niż praktycy CAM i handlarze suplementami, którzy również zagrażają medycynie opartej na nauce.

Nie mam też złudzeń, że autorzy tego opracowania są tak czyści jak wbity śnieg pod względem obiektywności. Najwyraźniej nie są. Każdy z nich otrzymał wynagrodzenie za udział w toczącym się obecnie sporze sądowym przeciwko firmie Merck na wniosek powodów. Rzeczywiście, ich dostęp do wewnętrznych dokumentów firmy Merck reprodukowanych w artykule Annals był wynikiem procesu odkrywania w tym masowym sporze sądowym. Innymi słowy, każdy autor tego opracowania jest najemnym pistoletem dla powodów pozywających firmę Merck i bez wątpienia ten artykuł w Annals będzie odgrywał znaczącą rolę w wielu procesach sądowych przeciwko firmie Merck. Wypowiadałem się już wcześniej przeciwko „badaniom opartym na sporach sądowych” w kontekście, na przykład, wątpliwych i pseudonaukowych „badań”, które antyszczepioniści generują, aby wspierać procesy sądowe przeciwko producentom szczepionek, a ten artykuł, chociaż nie jako artykuł naukowy, nie może pomóc, ale dotykać tego samego rodzaju skazy. Potwierdzam to, tak jak przyznaję, że ten artykuł reprezentuje tylko jedną stronę historii. Mimo to ta konkretna strona tej historii jest tak fascynująca i tak obrzydliwa, że ​​bardzo trudno wyobrazić sobie obronę lub dokumenty, które byłyby bliskie zrównoważenia jasnego celu marketingowego badania ADVANTAGE z uzasadnionym celem naukowym. Chociaż jest (prawie) do pomyślenia, że ​​te dokumenty łagodzące mogą wyjść na jaw podczas obrony firmy Merck przed procesami Vioxx, wewnętrzne dokumenty w dużej mierze mówią same za siebie; res ipsa loquitur, jeśli wolisz. Wyjaśniają bardzo wyraźnie, że badanie ADVANTAGE było próbą zaszczepiania, w której wykorzystano wcześniej udzielone pytanie naukowe jako podstawę nadmiarowego badania klinicznego, którego prawdziwym głównym celem było „zaszczepienie” doświadczeń przepisujących Vioxx kilkuset lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej.

Aby medycyna naukowa była akceptowana i cieszyła się zaufaniem opinii publicznej, opinia publiczna musi mieć pewność, że badania kliniczne zaprojektowane w celu sprawdzenia bezpieczeństwa i skuteczności nowych leków są zgodne z najwyższymi standardami nauki i badań klinicznych. Co ważniejsze, muszą wiedzieć, że te próby są tak wolne od uprzedzeń i ukrytych planów, jak to tylko możliwe do osiągnięcia. Żadne badanie kliniczne nigdy nie będzie całkowicie wolne od takich potencjalnych czynników zakłócających, ale bez przejrzystości znacznie bardziej prawdopodobne jest, że takie ukryte cele znajdą w nich drogę. Z osobistego punktu widzenia nie znoszę działań firmy Merck, ponieważ uczciwym badaczom klinicznym takim jak ja znacznie utrudni to zdobycie zaufania pacjentów i przekonanie ich do wyrażenia zgody na udział w badaniach klinicznych, zwłaszcza tych, w których uczestniczy firma farmaceutyczna . Nieufność przeniesie się na wszystkie badania kliniczne, nawet te finansowane przez NIH. Ostatnim powodem, dla którego próby zasiewowe, takie jak ADVANTAGE są tak zgubne, jest to, że podkopują wiarę w opartą na nauce medycynę i przyczyniają się do nieufności do „konwencjonalnej” medycyny poprzez skorumpowanie lekarzy akademickich, lekarzy społecznych nakłanianych do wzięcia w nich udziału, a nawet samej nauki klinicznej . Przewiduję – nie, wiem – że zwolennicy nienaukowych i nieprawdopodobnych metod leczenia zaczerpną z badania ADVANTAGE środki za paranoję i spisek na temat „konwencjonalnej” medycyny. Wiem, że często wpychają mi nos do badania ADVANTAGE, ilekroć będę argumentował za medycyną naukową.

Niezależnie od tego, czy my, zwolennicy medycyny naukowej, zdajemy sobie z tego sprawę, czy nie, firma Merck właśnie znacznie utrudniła nam pracę.

BIBLIOGRAFIA:

1. Hill, K.P., Ross, J.S., Egilman, D.S., Krumholz, H.M. (2008). Próba wysiewu ADVANTAGE: przegląd dokumentów wewnętrznych. Roczniki chorób wewnętrznych, 149(4), 251-258.

2. Sox, H.C., Rennie, D. (2008). Próby wysiewu: po prostu powiedz „nie”. Roczniki chorób wewnętrznych, 149(4), 279-280.

Autor

Dawid Górski

Pełne informacje o dr Górskim można znaleźć tutaj, wraz z informacjami dla pacjentów.Dr n. med. David H. Gorski, FACS jest chirurgiem onkologiem w Barbara Ann Karmanos Cancer Institute specjalizującym się w chirurgii raka piersi, gdzie pełni również funkcję American College of Surgeons Committee on Cancer Liaison Physician oraz profesora nadzwyczajnego chirurgii i członek wydziału Graduate Program in Cancer Biology na Wayne State University. Jeśli jesteś potencjalnym pacjentem i znalazłeś tę stronę przez wyszukiwarkę Google, zapoznaj się z informacjami biograficznymi dr. Górskiego, zastrzeżeniami dotyczącymi jego pism i uwagami dla pacjentów tutaj.

Po co brać lek, zioło lub jakikolwiek inny suplement? Zwykle dzieje się tak dlatego, że wierzymy, że substancja zrobi coś pożądanego i że robimy więcej dobrego niż krzywdy. Aby być naprawdę racjonalnym, starannie ocenilibyśmy oczekiwane ryzyko i korzyści, oszacowali ogólne szanse na dobry wynik, a następnie podjęli decyzję, która rozważyłaby te czynniki z wszelkimi kosztami (jeśli dotyczy), aby wyciągnąć wniosek na temat stosunku jakości do ceny. Jednak posiadanie najlepszych dostępnych informacji w momencie podejmowania decyzji może nadal oznaczać, że decyzje okażą się złe: może się zdarzyć, że wszystkie istotne dane nie zostaną udostępnione lub pojawią się nowe, nieoczekiwane informacje, które zmienią się później. nasza ocena. (Donald Rumsfeld mógłby nazwać je „znanymi niewiadomymi”).

Gdy nieznane stają się znane, zmieniają się perspektywy ryzyka i korzyści. Badania kliniczne dają wskazówkę, ale nie opowiadają pełnej historii bezpieczeństwa i skuteczności. Z biegiem czasu i przy szerszym wykorzystaniu, prawdziwa perspektywa ryzyka i korzyści staje się bardziej jasna, zwłaszcza gdy duże bazy danych mogą być wykorzystywane do badania skutków w dużych populacjach. Epidemiologia może być potężnym narzędziem do znajdowania nieoczekiwanych konsekwencji leczenia. Ale badania epidemiologiczne mogą również frustrować, ponieważ rzadko określają związki przyczynowe. Dlatego z zainteresowaniem śledzę ewoluujące dowody dotyczące suplementów wapnia. Suplementy wapnia są przyjmowane przez prawie 1 na 5 kobiet, ustępując jedynie multiwitaminom jako najpopularniejszy suplement. Patrząc na wszystkie suplementy zawierające wapń, aż 43% populacji (USA) spożywa suplement zawierający wapń jako składnik. Jako jednoskładnikowy suplement, wapń jest prawie zawsze przyjmowany dla zdrowia kości, w oparciu o ciągłe komunikaty zdrowia publicznego, że nasze spożycie jest prawdopodobnie niewystarczające, narażając kobiety (rzadko mężczyzn) na ryzyko osteoporozy i późniejszych złamań. Ta wiadomość jest poparta szeregiem badań, z których wynika, że ​​suplementy wapnia mogą zmniejszyć utratę kości i ryzyko złamań. Wapń ma imponującą aureolę zdrowotną, na co odpowiedzieli sprzedawcy suplementów i firmy farmaceutyczne. Są pigułki, płyny, a nawet smaczne kwadraciki do żucia z karmelu zatopione w wapniu. Jest również wzbogacony w produkty spożywcze, takie jak sok pomarańczowy. Suplementy są często traktowane jako „ubezpieczenie” od postrzeganych lub rzeczywistych niedoborów żywieniowych, a codzienne przyjmowanie suplementu wapnia jest łatwe i wygodne, często kierując się przekonaniem, że więcej znaczy lepiej. Niewielu może pomyśleć, że istnieje jakiekolwiek ryzyko związane z suplementami wapnia. Jednak obecnie pojawia się wiele sygnałów dotyczących bezpieczeństwa, że ​​te produkty niosą ze sobą ryzyko. I to jest powód do niepokoju.

Wapń jest minerałem o krytycznym znaczeniu dla funkcjonowania organizmu. Jest produktopinie.top nie tylko głównym budulcem w kościach, ale jest również niezbędny do skurczu mięśni, krzepnięcia krwi oraz działania wielu hormonów i neuroprzekaźników. Działanie witaminy D jest ściśle związane z wchłanianiem wapnia w diecie i jego aktywnością w organizmie, a także ułatwia wymianę wapnia do i z „magazynów” kostnych. Uznano żywieniowe znaczenie zarówno witaminy D, jak i wapnia i ustalono zalecane dzienne spożycie obu środków.

Wapń i witamina D były intensywnie badane, ponieważ obciążenie chorobami związanymi z osteoporozą jest tak duże. Prawie 50% wszystkich kobiet w wieku powyżej 50 lat dozna złamania związanego z osteoporozą. A złamanie może oznaczać znaczny, czasem trwały spadek jakości życia, zwiększając prawdopodobieństwo wylądowania w zakładzie opieki długoterminowej i dramatycznie zwiększając ryzyko śmiertelności.

Jakieś dwa lata temu zapytałem, czy suplementy wapnia powodują ataki serca. Nowe badania rodziły pytania dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa, co było niepokojące. Niektóre starsze dane wskazywały na potencjalny związek. W 2010 roku Bolland i in. opublikował metaanalizę wszystkich randomizowanych kontrolowanych badań suplementów wapnia (≥500 mg/dzień), z wyłączeniem badań, w których jednocześnie podawano witaminę D. Przeanalizowano dwa zestawy danych: te z danymi na poziomie pacjenta i te z danymi z próby. Oba zestawy danych, po przeanalizowaniu, wykazały związek spożycia suplementów wapnia ze zwiększoną częstością ataków serca — względny wzrost ryzyka wyniósł około 30%. Analiza ta spotkała się z pewną krytyką po jej opublikowaniu — badania nigdy nie zostały zaprojektowane ani nie miały na celu oceny zdarzeń sercowo-naczyniowych jako pierwszorzędowych punktów końcowych; złożony punkt końcowy nie był istotny; a wykluczenie badań nad wapniem podawanym z witaminą D sprawiło, że wartość ta stała się wątpliwa, obecnie stosowane leczenie odbywa się zwykle z obydwoma produktami. Bolland następnie odpowiedział na pytanie o witaminę D za pomocą zestawu danych (161 000 pacjentów) Women’s Health Initiative i dodał w dwóch innych badaniach, które badały wapń i witaminę D. Po raz kolejny zaobserwował znaczny wzrost liczby zawałów serca. W końcu połączył wszystkie dane w jedną ogólną ocenę ryzyka: sam wapń i wapń z witaminą D. Związek był nadal obecny i statystycznie istotny: Względny wzrost ryzyka zawału serca o 24% u osób przyjmujących suplementy wapnia.

W świetle sygnałów ostrzegawczych zasugerowałem dwa lata temu, aby zachować ostrożność przy suplementach wapnia i że rutynowa suplementacja w przypadku braku niedoborów w diecie jest niewskazana. Ponadto, biorąc pod uwagę, że nie wykazano żadnych szkód związanych z przyjmowaniem pokarmu, należy dołożyć wszelkich starań, aby zmaksymalizować spożycie tą drogą. Na koniec zasugerowałem, aby w przypadku niedoborów dietetycznych rozważyć potencjalne ryzyko terapii wraz z oczekiwanymi korzyściami. Biorąc pod uwagę niewielkie korzyści z suplementacji wapnia na rzeczywiste wyniki, takie jak ryzyko złamań, sygnały ostrzegawcze dotyczące układu sercowo-naczyniowego były na tyle niepokojące, że powinny uwzględniać decyzje dotyczące leczenia.

To był rok 2011. Pojawiły się nowe dane i nowe wytyczne dotyczące suplementów wapnia. Perspektywy ryzyka i korzyści znów się zmieniły.

W 2012 roku Li i współpracownicy przebadali grupę mieszkańców Heidelbergu w Niemczech, którzy wzięli udział w finansowanym ze środków publicznych badaniu European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Podobnie jak Bolland, celem była ocena związku między wapniem w diecie, suplementami wapnia a zdarzeniami sercowo-naczyniowymi, takimi jak zawały serca i udary. Uczestników zapytano, czy regularnie przyjmowali witaminy i suplementy — dawki nie były rejestrowane. Ponad 23 000 pacjentów zostało przebadanych przez średni czas 11 lat, a 354 zawały serca, 254 udary i 267 zgonów związanych z układem krążenia zostały zgłoszone przez uczestników i potwierdzone w dokumentacji medycznej. Dostosowano długą listę potencjalnych czynników zakłócających, w tym całkowite spożycie wapnia w diecie, spożycie leków przeciwzapalnych i zgłoszony wysoki poziom cholesterolu, aby wyodrębnić potencjalny związek suplementów z jakimikolwiek korzyściami sercowo-naczyniowymi.

Między grupami wystąpiły istotne różnice, co komplikuje interpretację. Spożywanie wyższych poziomów wapnia w diecie wiązało się z wieloma innymi czynnikami, w tym młodszym wiekiem, wyższym wykształceniem, większą aktywnością fizyczną, mniejszym paleniem i mniejszym spożyciem alkoholu. Osoby stosujące suplementy częściej były kobietami, były bardziej aktywne i rzadziej miały nadwagę. Jednak w tej grupie było więcej palenia i mniej edukacji. Kontrolując te czynniki, autorzy zaobserwowali, co następuje:

Wydaje się, że spożycie wapnia w diecie nie wpływa na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Gdy spożycie zostało podzielone na cztery grupy według całkowitego spożycia, trzeci kwartyl miał mniej zdarzeń sercowo-naczyniowych niż najniższy kwartyl. Ryzyko udaru wzrosło w drugim kwartylu przez dwa lata, a następnie zniknęło. Ogólnie rzecz biorąc, nie zaobserwowano wyraźnego wzorca.Spożywanie suplementów wapnia wiązało się z większą liczbą zawałów serca, ale nie z udarami lub ogólną śmiercią sercowo-naczyniową. Obserwowany wzrost ryzyka zawału serca był znaczny i statystycznie istotny (współczynnik ryzyka 1,86, przedział ufności 1,17-2,96). To podwyższone ryzyko było jeszcze wyższe w przypadku suplementów zawierających tylko wapń, gdzie zaobserwowano 2,39x podwyższone ryzyko (przedziały ufności 1,12-5,12).

Istniało wiele ważnych ograniczeń wniosków, z których godny uwagi jest fakt, że nie zebrano dawek suplementów wapnia. Jednak duża populacja, długi czas trwania badania i potwierdzenie wszystkich wyników, takich jak zawały serca i zgony, potwierdzają wiarygodność analizy. Uspokajający jest brak związku między wapniem w diecie (nabiałowym i niemlecznym) a zgonem z przyczyn sercowo-naczyniowych. Z drugiej strony związek między suplementami wapnia a ryzykiem zawału serca jest zgodny z metaanalizami Bollanda i niepokojący. Mamy teraz różnych autorów badających różne zbiory danych i identyfikujących ten sam sygnał, co wzmacnia hipotezę, że to powiązanie jest prawdziwe.

Następnie mamy analizę Xiao i współpracowników. Badanie Dietary and Supplemental Calcium Intake and Cardiovascular Disease Mortality zostało opublikowane w JAMA Internal Medicine w lutym 2013 r. Wykorzystano również ogromną kohortę pacjentów, uzyskując dane dotyczące prawie 400 000 dorosłych włączonych do badania NIH-AARP Diet and Health Study.